【內容提要】經(jīng)過(guò)多輪醫改，俄羅斯醫療保障制度發(fā)生了重大變化：從蘇聯(lián)時(shí)期國家保障體制下的無(wú)限免費醫療轉變?yōu)樯鐣?huì )醫療保險思路下的基本醫療服務(wù)免費。當前，俄羅斯已進(jìn)入完善強制醫療保險、引入競爭機制、提高制度效率、兼顧底線(xiàn)公平、強化基屜醫療服務(wù)、提高衛生服務(wù)質(zhì)量的“小步快跑”式改革新階段。本文旨在介紹俄羅斯醫療保險制度改革的一些趨向，希望能為中國當前醫改提供一些思路。
【關(guān)鍵詞】俄羅斯;醫療保險;免費醫療;
【作者簡(jiǎn)介】肖來(lái)付，廈門(mén)城市職業(yè)學(xué)院講師。
一 俄羅斯醫療保險制度的主要內容
20世紀70年代，全民免費醫療開(kāi)始覆蓋原蘇聯(lián)各地’每個(gè)人都能享受免費醫療服務(wù)。蘇聯(lián)解體后，俄羅斯在經(jīng)濟上實(shí)施激進(jìn)的“休克療法”，希望能夠向市場(chǎng)經(jīng)濟快速過(guò)渡，政治經(jīng)濟體制的變化要求俄羅斯政府對醫療制度進(jìn)行改革。在經(jīng)濟政治轉型時(shí)期，俄羅斯制定了多部法律法規，出臺了各項醫改政策措施，如1991年的《俄羅斯聯(lián)邦公民醫療保險法》、1993年的《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強制性醫療保險基金會(huì )的規定》以及1996年的《俄羅斯聯(lián)邦公民強制性醫療保險法》。根據這些法律文件，俄羅斯建立了強制性醫療保險基金，成立了醫療保險公司，放棄了蘇聯(lián)時(shí)期由國家預算撥款的國家免費醫療保障體系，建立了新的醫療保險制夜，形成了免費的法定強制醫療保險和自費的私人醫療保險相結合的醫療保障制度。俄羅斯醫療保險體系的主要內容有以下幾方面。
（一）建立多方共擔責任的醫療保險籌資模式
在蘇聯(lián)時(shí)期，醫療保障領(lǐng)域實(shí)施國家預算撥款制，醫療衛生經(jīng)費來(lái)源主要包括國家財政預算，企業(yè)、社會(huì )團體以及集體農莊的資金，且以國家預算撥款為主。蘇聯(lián)解體后，俄羅斯建立了企業(yè)、聯(lián)邦和地方政府共擔責任的醫保籌資模式。根據1991年的《俄羅斯聯(lián)邦公民醫療保險法》，所有俄羅斯常住居民都必須參加醫療保險，保險費由國家、被保險人所在企業(yè)或機構及被保險人本人共同承擔。在職職工由所在企業(yè)或機構繳納強制醫療保險費’非在職人員費用則由國家承擔。
各企業(yè)必須按職工工資收人的一定比例為其繳納醫療保險費，職工本人也要按其收人的固定比例繳納醫療保險費。企業(yè)強制醫療保險基金繳費率為勞動(dòng)薪酬總額的3.6%，其中3.4%進(jìn)入地區強制醫療保險基金，0.2%納入聯(lián)邦強制醫療保險基金；被保險人本人繳納工資額的1.8%。沒(méi)有工作的居民由國家為其辦理醫療保險，國家預算撥款資金主要用于支付兒童、殘疾人、退休人員和其他非在職人員的醫療費用。從事個(gè)體勞動(dòng)和私人經(jīng)濟活動(dòng)的居民也需要繳納強制性醫療保險費；由殘疾人或退休者創(chuàng )建的，殘疾人、退休者人數超過(guò)50%的企業(yè)和組織可以免繳強制醫療保險費[1]。強制性醫療保險基金來(lái)源中，保險繳費占90%以上。可見(jiàn)，俄羅斯巳經(jīng)放棄了過(guò)去無(wú)限責任的全面免費醫療制度，實(shí)施由聯(lián)邦、地方和企業(yè)多方共擔責任的醫療保障籌資模式，國家只對失業(yè)者和無(wú)工作居民的醫療服務(wù)負責。
（二）實(shí)施公私醫院并立的醫療服務(wù)供給模式
在20世紀90年代的第一輪醫改中，在處理國家與市場(chǎng)關(guān)系的問(wèn)題上，俄羅斯選擇了公立和私立醫院并立的醫療服務(wù)供給模式，從而形成了免費的法定強制醫療保險和自費的私人醫療保險相結合的醫療保障制度。
在強制性醫療保險體系下，實(shí)施醫療服務(wù)免費政策。政府為居民免費提供簡(jiǎn)單的、基本的醫療服務(wù)，并制定免費醫療供給包，以保障居民的基本醫療需求。供給包內的各項醫療服務(wù)由政府免費提供，地方政府可以因地制宜，根據地方醫保基金的收支和地區財政承受能力，在聯(lián)邦供給包基礎上進(jìn)行擴展。須要指出的是，俄羅斯實(shí)行醫藥分離，患者需要自費購買(mǎi)藥品。
引人市場(chǎng)競爭機制，將部分國有醫療保健設施私有化，鼓勵私人興辦醫療保健機構，設立由企業(yè)和個(gè)人共同繳費的自愿醫療保險。同時(shí)，鼓勵商業(yè)保險機構開(kāi)發(fā)自愿醫療保險，包括藥品保險、優(yōu)質(zhì)非公立機構醫療服務(wù)、高技術(shù)服務(wù)及免費醫療目錄以外的服務(wù)。俄羅斯政府希望通過(guò)建立一個(gè)多層次醫療保障體系增強制度的靈活性和穩定性，保障不同社會(huì )階層和收入水平居民的醫療服務(wù)需求。
（三）建立第三方獨立支付的醫療費用支付機制
1.成立醫療保險公司。醫療保險公司是俄羅斯醫療保障制度改革中出現的新事物，是獨立運營(yíng)的市場(chǎng)主體，不受政府衛生行政部門(mén)管理。據1991年《俄羅斯聯(lián)邦公民醫療保險法》，醫療保險公司履行承保人的職能，受理各類(lèi)醫療保險業(yè)務(wù)，向醫療機構購買(mǎi)醫療服務(wù)，并負責管理醫療保險基金。在沒(méi)有建立醫保公司的地方，可以由地方強制性醫保基金會(huì )的分支機構直接管理。企業(yè)和國家管理機關(guān)作為投保人與保險公司簽訂合同，被保險人在保險公司指定的醫療機構就醫，并由保險公司支付醫療費用。醫療保險公司可代表被保險人的利益對醫療機構提供的醫療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和監督，必要時(shí)可向醫療機構提出索賠和罰款的要求[2]。
2.建立強制性醫療保險基金會(huì )。為推動(dòng)強制性醫療保險制度改革，1993年俄羅斯通過(guò)了《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強制性醫療保險基金會(huì )的規定》。根據該規定，地方強制性醫療保險基金會(huì )及其分支機構被授權可以同醫療保險公司簽訂醫療保險合同，也可以履行承保人的職能，并同醫療機構發(fā)生關(guān)系，艮Ｐ：法律規定的醫療撥款模式是“兩級制”，先將資金劃入強制性醫療保險基金會(huì )，接著(zhù)由強制性醫療保險基金會(huì )劃撥給能直接與醫療機構簽訂合同的非國有醫療保險公司，擁有監督和管理醫療保險公司、醫療機構業(yè)務(wù)活動(dòng)的權力。可見(jiàn)，在醫療保險領(lǐng)域，出現了政府衛生行政管理部門(mén)、強制性醫療保險基金會(huì )和醫療保險公司三大利益主體（見(jiàn)圖1）。其中，強制性醫療保險基金會(huì )是獨立的國有非商業(yè)性金融機構，組成人員包括地方行政機構、醫療協(xié)會(huì )、工會(huì )等部門(mén)的代表，向地方行政部門(mén)及相應的權力機構匯報工作，但并不隸屬于衛生行政部門(mén)[3]。
經(jīng)過(guò)20多年的改革，盡管在20世紀90年代葉利欽執政時(shí)期出現了嚴重的經(jīng)濟危機，部分醫療保險制度改革的法規和政策并未得到完全落實(shí)，但是，在社會(huì )醫療保險思路下，俄羅斯已經(jīng)對醫療保障體系進(jìn)行了重構，建立了一個(gè)新型的不同地區、不同職業(yè)、不同群體的國民都適用的統一的醫療保險制度。到2011年，俄羅斯強制醫療保險的覆蓋率已超過(guò)98.2%，僅有不足1.8%的人口未被覆蓋，這部分人多為無(wú)家可歸者和未登記移民[4]。至此，俄羅斯基本實(shí)現了醫療保障制度的全民覆蓋。
圖1俄羅斯公立醫院管理體制
二 俄羅斯醫療保險制度存在的主要問(wèn)題
在多年的改革過(guò)程中，俄羅斯建立了全民統一的醫療保險制度，避免了制度設計的碎片化’同時(shí)，保留了蘇聯(lián)時(shí)期醫療機構的公益屬性，加強了對藥品的管制，遏制了醫療服務(wù)價(jià)格的快速上漲。不過(guò)，當前俄羅斯在免費為國民提供基本醫療服務(wù)的同時(shí)，仍然存在著(zhù)公立醫院看病難、私立醫院看病貴、國家醫療投入不足及地區發(fā)展不均衡等問(wèn)題。
（一）國家醫療投入不足，醫保資金缺口較大
醫療資金不足長(cháng)期困擾著(zhù)俄羅斯醫療體系，至今仍未得到很好解決，成為困擾俄羅斯醫療事業(yè)發(fā)展的主要問(wèn)題。1990年，蘇聯(lián)醫療衛生支出占當年國民收人總額的19.6%[5]，人均占有的醫療資源水平在國際上也處于領(lǐng)先地位。蘇聯(lián)解體后，雖然俄羅斯一直致力于醫療制度改革，普京執政后也不斷增加國家醫療費用的投人，但是，與發(fā)達國家相比，俄羅斯醫療投人占ＧＤＰ的比重要低3～7個(gè)百分點(diǎn)，國家撥款占醫療支出比重從1994年的90%降至2009年的64%，居民個(gè)人醫療支出從1994年占10%增至2009年的36%[6]。1997～2012年政府醫療投人占衛生總費用的比重總體呈下降趨勢，而個(gè)人支出比重卻日益增加。
俄羅斯國家財政收入與國際石油價(jià)格浮動(dòng)具有很大關(guān)聯(lián)，加上1998年亞洲金融危機和2008年國際金融危機對俄羅斯經(jīng)濟發(fā)展的影響，企業(yè)雇主和地方財政往往以各種方式少繳甚至不繳醫療保險費。例如，1998年亞洲金融危機后，醫療撥款在社會(huì )文化支出中的比重由1997年的43%降至1998年的37%；至2012年年初，強制性醫療保險體系資金缺口約為1000億盧布[7]。國家杜馬議員切列普科夫認為：“醫療經(jīng)費投人不足直接導致醫療人員的責任心與醫療服務(wù)質(zhì)量下降。”[8]
表11997～2012年俄羅斯衛生總費用占ＧＤＰ的比重（%)
| 年份 | 衛生總費用占ＧＤＰ的比重 | 政府總體衛生支出占衛生總費用的比重 | 個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比重 |
| 1997 | 5.8 | 72.9 | 27.1 |
| 2000 | 5.4 | 59.9 | 40.1 |
| 2001 | 5.4 | 68.2 | 31.8 |
| 2007 | 5.4 | 64.2 | 35.8 |
| 2012 | 5.6 | 63.4 | 36.6 |
資料來(lái)源：根據世界衛生組織歷年統計數據整理而得。
（二）醫院設備陳舊，醫療服務(wù)水平低
由于國家醫療資金投人不足，醫療經(jīng)費撥款不能及時(shí)到位，導致公立醫院醫療設備陳舊，診斷設備不足，諸多醫院設施、設備都需要改造或更新?lián)Q代。很多年前俄羅斯就出現了看病難的問(wèn)題，廣大民眾對此十分不滿(mǎn)。有資料顯示，2010年俄羅斯醫院住院處危房有9441棟，占地區醫院總數的31.9%，而醫院門(mén)診部危房數量也有1999棟[9]。2010年，普京在政府報告中說(shuō)；“盡管在國家優(yōu)先項目框架內做了工作，但仍然有30%多的醫療機構處于危急或者需要大修的狀態(tài)。很多門(mén)診部和醫院還沒(méi)有充足的設備來(lái)提供符合現代化要求的醫療服務(wù)。”[10]
另外，俄羅斯公立醫院醫務(wù)人員工資由國家支付，但是由于醫生工資收人較低，醫療領(lǐng)域腐敗嚴重，收“紅包”現象十分普遍。2007年西方國家醫生的收入是社會(huì )平均工資的2～3倍，而俄羅斯醫生收入僅是社會(huì )平均工資的65%[11]。收人過(guò)低往往影響醫務(wù)人員的工作熱情、服務(wù)態(tài)度和提髙業(yè)務(wù)水平的積極性，以致公立醫院工作效率不高，醫療服務(wù)水平有待提高。根據2006年調查數據，民眾對醫療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)不高，有66%的人對此不滿(mǎn)意，其中24%表示完全不滿(mǎn)意。在自認為物質(zhì)生活優(yōu)裕的受訪(fǎng)者中，有53%的人對醫療服務(wù)質(zhì)量持肯定態(tài)度，44%持否定態(tài)度。而在中低收人階層中，多數人對醫療服務(wù)質(zhì)量持否定態(tài)度[12]。2014年，俄羅斯列瓦達研究中心在全俄46個(gè)地區134個(gè)居民點(diǎn)進(jìn)行的調査結果顯示，只有17%的受訪(fǎng)者認為近年俄醫療服務(wù)質(zhì)量得到改善，有64%的受訪(fǎng)者對醫療服務(wù)體系不滿(mǎn)意，而在2013年這一數據更高達77%[13]。
（三）免費藥品有限，藥品保障不足
俄羅斯實(shí)行醫藥分開(kāi)制度，基本醫療服務(wù)免費提供’但患者需要自購藥品。如果是小病門(mén)診，醫生免費看病，病人到藥店自費購買(mǎi)藥品。如果是重病需要住院的病人，在住院期間的藥品則是免費的。簡(jiǎn)而言之，住院的人享受免費藥品，不住院則須自掏腰包。不過(guò)，病人如果希望選擇經(jīng)驗豐富的醫生或更好的藥，則須自付一半以上的費用。
蘇聯(lián)解體后，原先的國家醫藥生產(chǎn)體系也隨之瓦解，醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展緩慢，藥品需求與生產(chǎn)能力成反比。在俄羅斯，包括外資藥廠(chǎng)在內的醫藥生產(chǎn)廠(chǎng)家共有400多家，但是只有30家企業(yè)完全符合ＧＭＰ國際標準，其中俄羅斯本國制藥企業(yè)僅有7家[14]。
雖然俄羅斯有不少?lài)a(chǎn)藥品，但是商業(yè)藥品市場(chǎng)規模小，大量進(jìn)口藥充斥商業(yè)藥品市場(chǎng)，非處方藥所占比重較高。為此，2009年，俄羅斯政府特意制定了《2020年俄羅斯制藥工業(yè)發(fā)展戰略》，其中規定，2020年前俄羅斯國產(chǎn)藥品要占俄市場(chǎng)份額的50%以上，常用藥占90%以上，但是，截至2010年，在俄羅斯藥劑市場(chǎng)上俄產(chǎn)藥品所占的比重僅為24%～25%[15]。另外，據俄羅斯商務(wù)咨詢(xún)網(wǎng)報道，2010～2013年，俄羅斯藥品產(chǎn)量呈下降趨勢，而進(jìn)口藥物則穩步增長(cháng)，其中約22%來(lái)自德國[16]。俄羅斯藥品的生產(chǎn)處于低價(jià)格階段，藥品成本最高才為100～150盧布，僅夠盈利，加上2014年年底的盧布匯率大幅貶值，一些藥品甚至存在停產(chǎn)的風(fēng)險[17]。可見(jiàn)，2020年前，俄羅斯仍然無(wú)法離開(kāi)外國藥品。雖然強制性醫保體系下有1000多種常用藥品是免費提供的，但是，由于免費醫療規定的藥品選擇范圍有限、數量較少，加上國家預算不足，對特定人群的藥品供應時(shí)常斷檔，即使拿著(zhù)處方也取不到藥，如果需要大手術(shù)或進(jìn)行昂貴的長(cháng)期治療，就更不能指望強制性醫療保險了，因而，患者常需要自費購買(mǎi)“好藥”或者進(jìn)口藥。
三 俄羅斯醫療保險制度改革的新進(jìn)展
經(jīng)過(guò)多年改革，俄羅斯政府和醫療專(zhuān)家認為，當前實(shí)行的全民強制性醫療保險制度是適合俄羅斯經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展實(shí)際情況的，因此，改革方向應該堅持不變。這一點(diǎn)在《2020年前俄羅斯聯(lián)邦醫疔體系發(fā)展構想草案》中也得到了反映。該構想對未來(lái)俄羅斯醫療體系發(fā)展方向進(jìn)行了長(cháng)遠規劃，其主要任務(wù)是：倡導健康生活方式，提高國民人均壽命；改造醫療救助組織，提高醫療救助質(zhì)量；改進(jìn)醫保資金管理，落實(shí)免費醫療服務(wù)；提髙藥品保障水平，方便居民看病診療；鼓勵醫療創(chuàng )新，實(shí)現醫療全面信息化；增強醫務(wù)人員技能水平，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。
為了實(shí)現以上目標，使國家免費醫療服務(wù)落到實(shí)處，俄羅斯對醫療體系不斷進(jìn)行改革和完善，以增加強制醫療保險對免費醫療的支持力度。例如，強制醫療保險體系原先給醫療機構的給付范圍僅包含薪金工資、藥品、支出成本等方面，從2013年開(kāi)始，強制醫療保險的給付范圍開(kāi)始擴大到醫療機構中除用于基本建設、維修和購買(mǎi)10萬(wàn)盧布以上設備的支出外，其他所有支出全部由強制醫療保險體系承擔[18]。俄羅斯醫療保險制度改革進(jìn)人了強化基層醫療服務(wù)、提高衛生服務(wù)質(zhì)量、提高制度運行效率、兼顧社會(huì )底線(xiàn)公平的“小步快跑”的新階段。
（一）增加政府醫療開(kāi)支，強化基層醫療服務(wù)，提高衛生服務(wù)質(zhì)量
1.加大國家醫療投入，增加政府醫療開(kāi)支。自普京2000年出任俄羅斯總統后，俄羅斯經(jīng)濟逐漸復蘇，政府開(kāi)始加大醫療方面的投人。面對醫生收人偏低、近1/3醫院門(mén)診部和住院處樓房危舊的情況，2006年俄羅斯開(kāi)始實(shí)施國家醫療優(yōu)先發(fā)展計劃：政府增加醫療開(kāi)支、改進(jìn)醫療基金使用、改善醫療基礎設施、更新醫院診療設施、提高醫務(wù)人員工資。2010年4月，普京表示政府將在兩年內撥款約3 000億盧布對醫療機構進(jìn)行現代化改造。同時(shí)，為了消除醫療領(lǐng)域腐敗問(wèn)題以及提升醫療服務(wù)水平，近年俄羅斯政府一直在努力提高醫務(wù)人員的收入。2006年俄羅斯地段內科醫生、兒科醫生、全科（家庭）醫生的月工資比2005年同期增長(cháng)1.2～1.8倍，為1.4萬(wàn)～2.3萬(wàn)盧布。協(xié)助地段醫生工作的護士的月工資為0.75萬(wàn)～1.5萬(wàn)盧布。醫療機構專(zhuān)業(yè)人員的配置狀況有所改善，一線(xiàn)醫務(wù)人員人數大約增長(cháng)10%[19]。與之前相比，俄羅斯醫生的收入有了不少增長(cháng)，這在一定程度上提高了醫護人員的工作積極性。不過(guò)，就整體而言，醫護人員收人仍然不高，以莫斯科為例，2010年莫斯科月平均工資為1530美元，而莫斯科公立醫院的醫生月平均工資僅約為1320美元[20]。因此，普京在2012年表示：“到2018年醫務(wù)人員的工資要達到本地區年平均工資的200%”[21]。
普京歷年國情咨文都貫穿著(zhù)一條主線(xiàn)，即建立一個(gè)強大的俄羅斯及提高國民生活水平，兩者不可分離。21世紀的最初10年是俄羅斯經(jīng)濟發(fā)展的黃金時(shí)期（見(jiàn)表2），俄羅斯經(jīng)濟得到較大的發(fā)展，人民生活水平、社會(huì )福利和社會(huì )保障也得到極大的改善和提高。須要指出的是，政府醫療衛生事業(yè)的投人與國家宏觀(guān)經(jīng)濟環(huán)境密切相關(guān)，俄羅斯必須保持一定的經(jīng)濟增長(cháng)速度，才能夠實(shí)現政府對居民承諾的社會(huì )福利和社會(huì )保障。2006年開(kāi)始新一輪醫改時(shí)，俄羅斯經(jīng)濟發(fā)展正處于黃金10年時(shí)期，尤其是國際石油價(jià)格上漲給國家財政帶來(lái)大量收人，石油價(jià)格上漲帶來(lái)的額外紅利使得俄羅斯政府有財力推進(jìn)新一輪醫改。隨著(zhù)2014年國際石油價(jià)格下跌以及俄羅斯經(jīng)濟發(fā)展面臨諸多問(wèn)題和困境，如何處理經(jīng)濟增長(cháng)與社會(huì )保障之間的矛盾’在經(jīng)濟增長(cháng)與社會(huì )保障之間保持穩定與平衡，是俄羅斯領(lǐng)導人在推進(jìn)養老、醫療等社會(huì )福利事業(yè)改革過(guò)程中不可回避的問(wèn)題。
表22000～2013年俄羅斯國內生產(chǎn)總值增長(cháng)率（%）
| 年份 | 2000 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 |
| GDP增幅 | 10.0 | 6.4 | 8.2 | 8.5 | 5.2 | -7.8 | 4.5 | 4.3 | 3.4 | 1.4 |
資料來(lái)源：俄羅斯聯(lián)邦國家統計局網(wǎng)站，http://www.gks.ru
2.強化基層醫療服務(wù)，提高衛生服務(wù)質(zhì)量。俄羅斯醫療保障體系的一個(gè)顯著(zhù)特色是強調專(zhuān)科診斷和醫院治療，與此同時(shí)，基層的醫療服務(wù)供給能力卻不足，尤其在慢性病控制方面表現乏力，難以進(jìn)行有效的疾病預防和健康管理。缺乏高效率的基層醫療機構是當前俄羅斯醫療體系的最大問(wèn)題，弱勢群體和低收人階層往往陷人公立醫院醫療服務(wù)供給不足和無(wú)力支付私立醫院髙額費用的遮她境地。
圣彼得堡市衛生委員會(huì )第一副主席若洛博夫認為，要細化強制醫療保險的醫療服務(wù)標準，加大對社區基層醫療和上門(mén)醫療服務(wù)的醫療資金投入[22]。對此，世界衛生組織也認為強化基層醫療服務(wù)是俄羅斯等轉型國家實(shí)現醫療保障制度轉型的關(guān)鍵[23]。因此，如何實(shí)現高效的基層醫療服務(wù)，明確制定醫療服務(wù)質(zhì)量的具體標準，為民眾提供清晰明確、保障有力的服務(wù)清單，對醫療系統進(jìn)行內部管理改革，提高醫療服務(wù)質(zhì)量和醫務(wù)人員工作效率，將成為俄羅斯醫療保險制度改革的重點(diǎn)。為此，俄羅斯醫療保險制度改革多集中于強化基層醫療機構服務(wù)能力、提高衛生服務(wù)質(zhì)量和水平等方面，用于醫療的費用也大幅度提高，從2000年的2254億盧布提至2009年的1.5萬(wàn)億盧布，有1萬(wàn)個(gè)診所獲得了現代化的診斷設備，70%的急救車(chē)輛得到更新[24]。
這些措施極大地改變了俄羅斯的醫療面貌，進(jìn)口醫療器械產(chǎn)品數量激增，社區診所也快速發(fā)展起來(lái)。例如，2011～2013年遠東聯(lián)邦區醫療衛生總投人超過(guò)405億盧布，人口出生率提高2%，死亡率下降11%，人均壽命由63.6歲增至64.4歲[25]。2014年1月普京在保障民眾健康會(huì )議上提到，2013年俄羅斯完成了醫療保健現代化區域性計劃，并進(jìn)一步指出：“應該擺脫低效支出，優(yōu)化醫院和診所網(wǎng)絡(luò )，確保醫務(wù)人員的工資進(jìn)一步增長(cháng)，而最主要的是，提高醫療護理的質(zhì)量。”[26]
盡管普京不斷加大對醫療領(lǐng)域的資金投人力度，償還了一部分歷史欠賬，在一定程度上改善了醫院醫療設施不足和診斷設備陳舊的狀況，但冰凍三尺非一日之寒，加上2010年之后俄羅斯經(jīng)濟增速下降，尤其在國際油價(jià)大起大落之際，政府為保障民生所需要的財政資金將會(huì )遇到很大的困難。因此，強化基層醫療服務(wù)、提高衛生服務(wù)質(zhì)量將是一件任重而道遠的事情。
（二）引入市場(chǎng)競爭機制，改革國家稅收制度，提高制度運行效率
1.引入競爭機制，發(fā)展私人醫療系統，增強醫療制度活力。俄羅斯醫療保障制度改革之初就巳經(jīng)引進(jìn)市場(chǎng)機制，并將部分國有醫療保健設施私有化，同時(shí)，鼓勵私人興辦醫療保健機構、建立私人醫療保險，居民可以自愿購買(mǎi)私人保險作為補充，從而形成了一個(gè)公私結合的醫療服務(wù)體系：國家醫療服務(wù)體系（社區診所和綜合醫院）和非國家醫療機構（私人醫院）。但是，國家杜馬議員切列普科夫認為：“盡管我們一直想建立起醫療市場(chǎng)的競爭機制，競爭實(shí)際上是沒(méi)有的”[27]。為使醫療保障制度適應經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展形勢，增強現有醫療保險制度的活力，2010年年底俄羅斯通過(guò)了《俄羅斯聯(lián)邦強制醫療保險法（部分修訂和補充）》。根據新的法律，從2011年起，俄羅斯公民可以自主選擇保險公司或保險機構，甚至連門(mén)診部門(mén)和醫生都可以由患者自己決定；取消私人醫療機構進(jìn)入強制醫療保險體系的限制。所有醫療機構，不論是國有的、地方政府的、還是私人的，都享有平等參與強制醫療保險系統的權利[28]。在政策利好和政府的鼓勵下，俄羅斯私人興辦的醫療機構大量涌現。據《俄羅斯商業(yè)咨詢(xún)報》網(wǎng)站報道，現在俄羅斯境內約有5.8萬(wàn)家非公立醫療機構，8200萬(wàn)居民接受過(guò)收費醫療’超過(guò)全國人口的半數，而且這一數字在以每年1.6%的幅度上升[29]。為了滿(mǎn)足國內市場(chǎng)需求并提升自身競爭力，大量私人醫療器械企業(yè)不惜從國外采購更加先進(jìn)的產(chǎn)品。2008年進(jìn)口醫療器械產(chǎn)品總值占俄醫療器械市場(chǎng)總值的比重巳上升至75%，而國產(chǎn)醫療器械僅占25%[30]。
經(jīng)濟體制私有化改革促進(jìn)了俄羅斯醫療衛生領(lǐng)域的私有化，為建立多層次醫療保障體系，彌補政府醫療資金投入不足，俄羅斯政府鼓勵民眾參加私人醫療保險。從目前情況來(lái)看，俄羅斯的私人醫療系統得到了相當大的發(fā)展，公立和私立醫院數量大約各占一半，形成了一個(gè)免費的法定強制醫療保險和自費的私人醫療保險相結合的醫療保障制度。由于公立醫院資源有限和效率低下，很多人自愿或者被迫選擇高質(zhì)量的自費醫療服務(wù)。對于高收人階層來(lái)說(shuō)，私立醫院服務(wù)具有一定效率，而對于低收人者而言，卻不得不面臨公立醫院看病難、私立醫院看病貴的兩難境地。
2.調整國家稅率，擴大醫保資金來(lái)源，保證醫療保險基金。根據1991年制定的《俄羅斯聯(lián)邦公民醫療保險法》，俄羅斯建立了一個(gè)由聯(lián)邦、地方和企業(yè)多方共同籌資的強制性醫療保險制度。強制醫療保險基金的主要來(lái)源是企業(yè)或機構為在職員工繳納的保費，以及聯(lián)邦為非在職人員提供的預算撥款。企業(yè)繳費率為勞動(dòng)薪酬總額的3.6%。為擴大醫療資金來(lái)源，俄羅斯根據社會(huì )醫療事業(yè)發(fā)展情況，改革國家稅制，調整國家政策，以保證醫療保險基金的穩定。
簡(jiǎn)化稅種、調整稅率、征收統一社會(huì )稅。從2002年元旦開(kāi)始，俄羅斯開(kāi)始對企業(yè)按照工資總額的35.6%征收統一社會(huì )稅（其中28%用于養老基金、4%用于社會(huì )保險基金、3.6%用于強制醫療保險基金），替代之前征收的退休基金、社保基金和強制醫保基金保險費。統一社會(huì )稅屬于聯(lián)邦稅種之一，類(lèi)似于通常意義上所說(shuō)的社會(huì )保險稅。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，為減輕企業(yè)負擔，2008年8月俄羅斯國家杜馬通過(guò)新的稅法，將之前對企業(yè)征收的統一社會(huì )稅從35.6%減至28%。通過(guò)精簡(jiǎn)稅種、降低稅率，促進(jìn)企業(yè)和個(gè)人依法納稅，國家稅收不降反升，稅收大幅增加。
調整個(gè)人醫療保險費，加大稅收對醫保的支持力度。近兩年，政府致力于爭取提高免費醫療配額和病患的日醫療費用，同時(shí)增加人均免費醫療資金的融資額度，通過(guò)調整強制醫療保險征收比例，加大稅收對醫保的支持力度，以求改善免費醫療質(zhì)量，擴大醫保覆蓋面[31]。根據2005年年底修訂的稅典，從2006年元旦起，在職人員法定醫療保險費率為工資總額的3.1%（其中1.1%為法定醫療保險聯(lián)邦基金，2%為法定醫療保險地區基金）。2011年，俄羅斯繼續推進(jìn)醫改，為保證充足的醫療費用，政府承諾在今后5年內將增加100億美元的醫療開(kāi)支，同時(shí)，調整在職人員法定醫療保險費率，從原先工資總額的3.1%提至5.1%。這些政策和措施擴大了醫保資金來(lái)源，為全民免費醫療奠定了必要的財力基礎[32]。
在強制醫療保險已經(jīng)成為俄羅斯醫保資金主要來(lái)源的情形下，通過(guò)調整企業(yè)和個(gè)人繳費費率確實(shí)能夠更好地籌集醫保資金。不過(guò)，俄羅斯在醫改過(guò)程中建立了獨立運行且不隸屬于衛生行政主管部門(mén)的強制性醫療保險基金會(huì )，醫療管理體制“兩個(gè)政權并立”的局面容易導致各主體之間的利益沖突，這在一定程度上對提高強制性醫療保險制度的運行效率將產(chǎn)生不利的影響。
（三）加強頂層制度設計，出臺國家保障計劃，兼顧社會(huì )底線(xiàn)公平
1.注重宏觀(guān)調控，制定國家保障計劃，確保民眾基本福利。俄羅斯1993年通過(guò)的聯(lián)邦憲法規定，所有人都有保持健康和享有醫療服務(wù)的權利。國家和市政醫療機關(guān)必須依靠相應的預算、保險金和其他收入為居民提供無(wú)償的醫療服務(wù)。為了滿(mǎn)足民眾的基本醫療需求，確保民眾基本醫療福利，俄羅斯建立了全民統一的醫療保險制度，由政府向所有公民免費提供簡(jiǎn)單的、基本的醫療服務(wù)，并制定免費醫療供給包制度。俄羅斯目前提供的免費醫療供給包主要有急救、門(mén)診、住院，甚至包括以康復為目的的醫療服務(wù)。
近年來(lái)，針對社會(huì )上時(shí)常出現的免費醫療范圍縮小或者轉為收費醫療等傳言，普京和梅德韋杰夫等俄羅斯領(lǐng)導人都曾在不同場(chǎng)合強調不會(huì )取消公民享受免費醫療的權利。更值得一提的是，2005年俄羅斯將醫療、教育、農業(yè)和住房作為國家優(yōu)先發(fā)展項目，時(shí)任總統普京親自擔任國家優(yōu)先發(fā)展項目委員會(huì )主席，并表示，國家工程的目標是向人民投資，使俄羅斯公民的生活質(zhì)量得到實(shí)質(zhì)性提高。據俄羅斯《共青團真理報》報道，2013年10月6日俄羅斯衛生部部長(cháng)在全俄醫療媒體論壇上表示，所有包含在國家保障計劃下的醫療服務(wù)，自每一位俄羅斯公民出生便可享受，且保證醫療服務(wù)項目每年都會(huì )增加。
為了防止地方政府因醫療財政撥款減少而削減福利內容，俄羅斯政府在1998年出臺了免費醫療服務(wù)國家保障規劃，并由聯(lián)邦政府負責制定年度《公民免費醫療國家保障綱要》，綱要具體規定了政府年度所須履行的最低保障標準和服務(wù)內容。例如，2007年規定的基本險有：傳染病、腫瘤、內分泌系統疾病、消化系統疾病、代謝系統紊亂、神經(jīng)系統疾病、眼疾、耳疾、乳突、血液循環(huán)系統疾病、呼吸道疾病、泌尿系統疾病、皮膚病、皮下組織疾病、骨肌系統疾病、結締組織疾病、外傷、中毒、婦女妊娠等[33]。
免費醫療供給包制度確實(shí)能夠保證普通民眾的看病需求，大約有一半俄羅斯人（52%）生病時(shí)選擇去國家免費診所就醫[34]。盡管政府提高了公立醫院醫務(wù)人員工資，一定程度上增強了醫生的工作熱情，但是，醫生對待患者態(tài)度生硬冷漠及其不高的專(zhuān)業(yè)技能水平使得民眾對公立醫院的服務(wù)存在諸多抱怨。
2.補貼弱勢群體，制定藥價(jià)管控目錄，保障民眾用藥需求。為避免藥物浪費和“以藥養醫”，俄羅斯實(shí)行醫藥分離，因此，俄羅斯強制醫療保險主要保障民眾的醫療服務(wù)需求，大部分參保者不能享受免費藥品’患者需要自己持處方到藥店購買(mǎi)藥品。為了避免因藥價(jià)過(guò)高而出現看得起病買(mǎi)不起藥的情況，2002年俄羅斯發(fā)布了藥品價(jià)格管制目錄，對管制目錄中的藥品執行最高限價(jià)，以保障普通民眾的用藥需求。最新修訂的管制目錄包含522種藥品，其中國產(chǎn)藥物比重超過(guò)50%[35]。
為了確保底線(xiàn)公平，保障弱勢群體，強化制度再分配功能，根據《俄羅斯聯(lián)邦國家社會(huì )救助法》相關(guān)規定，政府對特定群體免費提供部分藥品，費用由聯(lián)邦預算承擔。而地方政府的預算除了要承擔專(zhuān)項急救和專(zhuān)項醫療服務(wù)外，還包括免費向本地甲類(lèi)特定群體提供部分超出基本保險范圍的藥品，對本地乙類(lèi)特定群體以50%的市場(chǎng)價(jià)提供上述同類(lèi)藥品[36]。例如，2009年財政資金對退休者、失業(yè)者、嬰幼兒和低收入者參加強制醫療保險的補助為2447盧布，同期工作者的實(shí)際繳費水平為2682盧布，兩者近乎1：1。同時(shí)，對孤殘兒童、傷殘軍人等社會(huì )福利人群提供補充藥物保障制度；對老年人、兒童、退伍軍人等豁免群體提供最高50%的藥物費用報銷(xiāo)[37]。
2009年，俄羅斯政府提出重點(diǎn)支持本土制藥業(yè)發(fā)展，醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅速，本土制藥工業(yè)總產(chǎn)值有所提升。2012年俄羅斯醫藥工業(yè)生產(chǎn)總值同比增長(cháng)18.25%，達到1978億盧布，約合63億美元[38]。盡管如此，俄羅斯國內醫藥生產(chǎn)能力仍然相對薄弱，藥品供需之間存在很大缺口。在國內生產(chǎn)能力有限和生產(chǎn)工藝不高、無(wú)法滿(mǎn)足市場(chǎng)供應的情況下，俄羅斯所需的大部分藥品都需要進(jìn)口，這對保障民眾用藥需求將產(chǎn)生很大的影響。
（四）調整預算資金撥款，平衡地區醫療差異，支持邊疆地區發(fā)展
在20世紀90年代的第一輪醫療保障制度改革中，俄羅斯聯(lián)邦和地區普遍都建立了強制醫療保險基金。強制醫療保險基金主要來(lái)源于企業(yè)或機構為員工繳納的強制醫療保險費，保費收入的絕大部分都進(jìn)入了地方醫療保險基金，一小部分進(jìn)入聯(lián)邦醫療保險基金。
由于各地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的差異，在俄羅斯醫療保障制度的改革和發(fā)展過(guò)程中，出現了地區醫療服務(wù)不均衡、地區醫療水平差距較大等問(wèn)題，邊遠和邊疆地區民眾對此反應強烈。為了平衡地區醫療服務(wù)發(fā)展差距，支持邊疆地區醫療衛生事業(yè)，俄羅斯聯(lián)邦政府降低了醫療財政撥款中地方基金的比重，到2012年，用于醫療的財財政撥款全部進(jìn)人聯(lián)邦基金。如此，聯(lián)邦基金擁有更多的財力進(jìn)行跨地區基金調盈補缺，能充分支持經(jīng)濟不發(fā)達、地方財政吃緊的邊疆區[39]。
醫療問(wèn)題及醫療保障制度改革歷來(lái)都是俄羅斯社會(huì )改革的熱點(diǎn)問(wèn)題，啟動(dòng)醫改的20多年來(lái)，俄羅斯對蘇聯(lián)時(shí)期的醫療保障制度進(jìn)行了徹底重塑，從原先的醫療服務(wù)全部免費到當前的基本醫療服務(wù)免費，在新舊醫療保障制度的交替過(guò)程中，俄羅斯較好地解決了制度的銜接與轉軌問(wèn)題，形成了免費的法定強制醫療保險與自費的私人醫療保險相結合的醫療保障制度。雖然俄羅斯醫療保險制度仍然存在供方激勵不足、醫療服務(wù)水平不高、地區醫療服務(wù)不均衡、用藥保障不足等問(wèn)題，但是絕非一無(wú)是處，其中很多制度設計、改革理念都能給其他國家醫改提供有益的啟示。
注釋?zhuān)?/strong>
[1]刁莉、高玉芳：《過(guò)渡中的俄羅斯社會(huì )保障制度解析》，《經(jīng)濟社會(huì )體制比較》2003年第4期。
[2]陸南泉：《轉型以來(lái)俄羅斯的社保制度改革》，《經(jīng)濟觀(guān)察報》2013年12月9日。
[3]張養志：《俄羅斯社會(huì )保障體制改革評析——以醫療保障制度為視角》，《東歐中亞市場(chǎng)研究》2002年第6期。
[4]關(guān)博：《俄羅斯醫改，改了什么》，《環(huán)球》2013年第23期。
[5]［俄］蘇夢(mèng)夏：《俄羅斯醫療真相》，《瞭望東方周刊》2013年第3期。
[6]［俄］蘇夢(mèng)夏：《俄羅斯醫療真相》，《瞭望東方周刊》2013年第3期。
[7]陸南泉：《俄羅斯醫療保險制度改革》，《東方早報》2013年5月28日。
[8]馬劍：《俄羅斯囯家優(yōu)先發(fā)展醫療》，《人民日報》2007年4月6曰。
[9]《俄羅斯近三分之一醫院大樓是危房》，http://rusnews.cn/eguoxinwen/eluosi_jiankang/20100616/42811369.html
[10]普京：《未來(lái)兩年政府將撥3000億盧布改造醫療系統》，http://rusnews.cn/eguoxinwen/eluosi_jiankang/20100420/42767708.html
[11]陸南泉：《俄羅斯醫療保險制度改革》，《東方早報》2013年5月28日。
[12]《俄羅斯人一半到診所就醫三分之一自行治療》，http://rusnews.cn/eguoxinwen/eluosi_jiankang/20060712/41491317.html
[13]http://health.huanqiu.com/
[14]夏雨：《2009年俄羅斯藥品市場(chǎng)分析》，《中國醫藥導報》2010年第22期。
[15]《新總統要求將俄生產(chǎn)的生法必須藥品比重提至90%》，http://www.hlj.gov.cn
[16]http://www.chinaru.info/
[17]《俄羅斯藥品存在停產(chǎn)風(fēng)險2015年或將提高價(jià)格》，http://new.china.com.cn
[18]陸南泉：《轉型以來(lái)俄羅斯的社保制度改革》，《經(jīng)濟觀(guān)察報》2013年12月9日。
[19]《2006年俄一線(xiàn)醫務(wù)人員工資增長(cháng)一倍多》，http://rusnews.cn/eguoxinwen/eluosi_shehui/20061229/41641213.html
[20]高美：《你不知道的俄羅斯“免費醫療”》，《新京報》2013年10月10曰。
[21]史妍嵋、孟璇：《俄羅斯的醫療問(wèn)題及其解決》，《學(xué)習時(shí)報》2013年8月19曰。
[22]賈瑞英：《俄羅斯致力于“醫療優(yōu)先”》，《中國社會(huì )報》2007年4月9曰。
[23]趙斌：《俄羅斯“免費醫療”對我國醫保制度的啟示》，《中國社會(huì )保障》2014年第5期。
[24]普京：《僅三分之一俄羅斯人對醫療廣量感到滿(mǎn)意》，http://rusnews.cn/eguoxinwen/eluosi_jiankang/20100414/42762312.html
[25]《俄遠東聯(lián)邦區醫療衛生體系建設取得成效》，http://www.mofcom.gov.cn/article/i/jyjl/m/201401/20140100455423.shtml
[26]《普京強調醫療保健結構性改革必須繼續》，http://www.russia-online.cn/News/000_1_23391.shtml
[27]馬劍：《俄羅斯國家優(yōu)先發(fā)展醫療》，《人民曰報》2007年4月6日。
[28]萬(wàn)修文：《俄總統批準強制醫療保險改革法，俄羅斯人將享有更多自主權》，《遠東經(jīng)貿導報》2010年12月21日。
[29]謝亞宏、丁飛：《俄羅斯人如何“免費醫療”》，《環(huán)球時(shí)報》2013年10月10日。
[30]徐鏡：《俄羅斯醫療器械產(chǎn)業(yè)正在快速復蘇》，《中國醫藥報》2009年5月26日。
[31]謝亞宏、林雪丹：《“免費”醫療讓俄羅斯進(jìn)退兩難》，《人民曰報》2013年11月1日。
[32]陳冰：《俄羅斯版免費醫療是怎樣煉成的？》，《新京報》2013年10月9日。
[33]李福川：《俄羅斯的免費醫療制度》，《中國社會(huì )科學(xué)院院拒Ｊ2007年9月4日。
[34]《俄羅斯人一半到診所就醫三分之一自行治持》，http://rusnews.cn/eguoxinwen/eluosi_jiankang/20060712/41491317.html
[35]關(guān)博：《俄羅斯醫改，改了什么》，《環(huán)球》2013年第23期。
[36]同[33]。
[37]關(guān)博：《俄羅斯醫改，改了什么》，《環(huán)球》2013年第23期。
[38]任芳：《中俄醫貿及產(chǎn)業(yè)合作漸入佳境》，《醫藥經(jīng)濟報》2013年7月15曰。
[39]同[37]。
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